Transplant Fundraising Program Application

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Estado civil*

Nombre del cónyuge / pareja y #039; s

Fecha de nacimiento*

Número de seguridad social*

# Adultos en el hogar*

# de niños que viven en el hogar*

18 años o menos

Total # de personas que viven en el hogar

Centro de trasplantes*

Otro centro de trasplantes

Yo soy...*

Fecha de trasplante

Organo*

Riñón

Hígado

Livianos)

Páncreas

Corazón

Estoy recaudando fondos para:*

Medicamentos recetados

Primas de seguro médico

Otros gastos relacionados con el trasplante

Nombre del coordinador financiero / trabajador social:*

Información del seguro

Si tiene preguntas sobre su cobertura, comuníquese con su compañía de seguros o con el coordinador financiero / trabajador social del centro de trasplantes.

Seguro médico (primario):*

Seguro médico (secundario):

Tipo de cobertura:

Tipo de Medicare

Información complementaria de Medicare

¿Cómo tienes esta cobertura?

Otra Cobertura

¿Qué cubre su seguro para el trasplante?

Deducible anual ($)

Desembolso máximo anual ($)

Beneficio máximo anual ($)

Beneficio máximo de por vida ($)

Copagos de inmunosupresores

(Estimación mensual $)

Deducible anual de Medicare:

Parte A ($)

Parte B ($)

Parte D ($)

Copagos de inmunosupresores (mensual $):

¿Habrá ALGÚN cambio en la cobertura de su seguro después de su trasplante?

Elija el tipo de cobertura

Fecha

Otro:

¿Su centro de trasplantes le ha exigido que prepare un plan financiero para su trasplante?*

¿Ha asistido a un taller de recaudación de fondos de GTF?*

¿Qué ha hecho para planificar su trasplante?*

Bienes:

Comprobación ($)*

Ahorros ($)*

Acciones y bonos ($)*

Cuentas de jubilación ($)*

Automóvil (s)

Año

Hacer

Ingresos netos mensuales del hogar (utilice la descripción que se indica a continuación)

Casa: Todas las personas que viven en su hogar (incluidos todos los niños, adultos o menores), miembros del hogar no relacionados, padres, nietos, hermanos, inquilinos, etc.

Ingresos: Monto total de sueldos o ingresos salariales, ingresos de trabajo por cuenta propia, intereses, dividendos e ingresos por alquiler, ingresos del Seguro Social por jubilación y por discapacidad del Seguro Social, Ingreso de Seguridad Suplementario, manutención de menores, asistencia pública, TANF, cupones de alimentos, ayuda financiera familiar, ingresos de niños trabajadores, padres, hermanos, etc. que residen en su hogar.

Gastos: Gastos generales del hogar por mes - alquiler / hipoteca, comida, servicios públicos promedio, cargos telefónicos - teléfono básico, teléfono celular, pagos con tarjeta de crédito - monto mensual, no saldos totales adeudados.

Salarios (neto $)*

Ingresos del cónyuge ($)

Ingresos del miembro de la familia ($)

Seguridad social ($)

Discapacidad adicional ($)

Pensión ($)

Ingresos de jubilación ($)

Pensión de veteranos ($)

TANF ($)

Cupones para alimentos ($)

Ingresos por alquiler ($)

Dividendos ($)

Otro ($)

Ingresos mensuales totales

Gastos domésticos mensuales:

Alquiler o hipoteca ($)*

Alimentos ($)*

Teléfono residencial e Internet ($)*

Gas y eléctrico ($)*

Teléfono celular ($)*

Agua ($)*

Transporte público ($)

Pago automático ($)

Gasolina ($)

Honorarios médicos ($)

Pagos hospitalarios ($)

Medicamentos recetados ($)

Dental ($)

Seguro médico ($)

Seguro de vida ($)

Seguro de automóvil ($)

Tarjetas bancarias ($)

pagos mensuales

Otro

Gastos mensuales totales

Si no está pagando el alquiler o la hipoteca, explique:

Si sus gastos mensuales son más que sus ingresos mensuales, explique cómo paga sus facturas cada mes:

CUENTA EMPAREJADA

Los fondos recaudados dentro de un (1) año de aceptación en el Programa se igualan hasta un máximo de $10,000.
Debe ser aceptado en el Programa antes del trasplante.
Los fondos se limitan a $1,000 para los costos de medicamentos sin receta.
Las primas del seguro médico no están sujetas al límite de $1,000.

GTF cobra una tarifa administrativa de 3% por cada depósito realizado en la cuenta.

CUENTA INIGUALABLE

Elegible para aplicar antes o después del trasplante.
Hay fondos disponibles para gastos razonables previos y posteriores al trasplante.
Límites ampliados sobre los costos relacionados con el trasplante de medicamentos sin receta.
GTF cobra una tarifa administrativa de 3% por cada depósito realizado en la cuenta.

Elija UN tipo de cuenta.*

Elija una OPCIÓN DE FARMACIA:*

ELIJO utilizar el proceso de facturación directa para mis medicamentos recetados posteriores al trasplante. Los medicamentos recetados son suministrados por una farmacia aprobada por GTF. Este proceso permitirá a la farmacia aprobada por GTF facturar a mi seguro, Medicare o Medicaid el costo de mis medicamentos recetados posteriores al trasplante. El saldo o copago se deducirá directamente de mi cuenta de TFP. Este proceso me permitirá hacer que mi cuenta de recaudación de fondos se facture directamente para no tener que pagar por adelantado mis medicamentos recetados. Es mi responsabilidad notificar a mi centro de trasplantes que he elegido esta opción en el momento del trasplante. Es mi responsabilidad controlar este proceso de facturación poniéndome en contacto directamente con la farmacia según sea necesario.

NO ELIJO participar en la facturación directa con ninguna de las farmacias asociadas de la Georgia Transplant Foundation en este momento. Entiendo que esta elección significa que tendré que pagar mis recetas de mi bolsillo al momento de surtirlas y recibir el reembolso de mi cuenta de TFP más adelante.

OBLIGATORIO: Además de usted mismo, identifique quién está autorizado para manejar sus asuntos financieros. Esta persona puede ser un cónyuge, pariente o amigo, pero será la única persona con la que GTF hablará sobre su cuenta de recaudación de fondos.

Nombre*

Prefijo primero Medio Último

Habla a*

Dirección Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono primario*

Email*

Relación con el cliente*

Documentos de respaldo

Prueba de residencia en Georgia*

Suelta los archivos aquí o

Max. file size: 16 MB.

Comprobante de residencia en Georgia durante los últimos seis (6) meses antes de la fecha de solicitud (esto puede ser uno de los siguientes: una copia de su licencia de conducir emitida al menos seis meses antes; un documento de seis meses de antigüedad con su dirección actual, como como extracto bancario o factura de servicios públicos). Si solicita una cuenta no igualada y no reside en Georgia, debe proporcionar pruebas de que lo están trasplantando en un hospital de Georgia.

Proof of Household Income*

Suelta los archivos aquí o

Max. file size: 16 MB.

This can be one of the following: a Social Security Income statement; your most recent pay stub; or a copy of your most recent Federal Income Tax Return.

Teléfono

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